پزشکی مبتنی بر شواهد (2)

مروری گذرا بر تاریخچه پیدایش پزشکی مبتنی بر شواهد

به طور خلاصه، اولین ریشه های پدیداری EBM را باید از یونان باستان جستجو کرد. همچنین آزمایشات مداخلات بالینی برای یافتن سودمندترین ابداعات از زمان ابوعلی سینا و کتاب مشهور او یعنی «قانون در پزشکی» در قرن یازدهم وجود داشته است اما در هر صورت از قرن بیستم بود که EBM به شکل امروزی، همه سیاست های بهداشتی و مراقبتی را تحت تاثیر قرار داد.

البته برخی از نویسندگان نیز اعتقاد دارند که توجه به EBM پس از انقلاب فرانسه و تغییر و تحولات ایجاد شده پس از آن برای اولین بار مورد توجه قرار گرفت و برخی هم معتقدند که ریشه های EBM به طب باستانی چین باز می گردد.

در هر صورت پروفسور آرکی کاکرین اپیدمیولوژیست سرشناس اسکاتلندی در سال 1972 به وسیله کتابش با عنوان «Effectiveness and efficiency: random reflections of health services» و همچنین دفاعیات بعدی ایشان از آن، موجب افزایش پذیرش عمومی و پشتیبانی از EBM شد.تلاش های پروفسور کاکرین با تاسیس و نامگذاری مراکز تحقیقاتی با عنوان «مرکز تحقیقات پزشکی مبتنی بر شواهد» یا «مرکز کاکرین(Cochrane center)» و همچنین تاسیس سازمانی بین المللی با عنوان «ائتلاف کاکرین (Cochrane Collaboration)» رسمیت یافت. در ادامه متدولوژی معتبر و دقیقی توسط گروه تحقیقاتی دانشگاه «مک مستر» به سرپرستی دیوید ساکت و گوردون گایات برای یافتن «بهترین شاهد» سازماندهی شد.بعدها در سال 1990 اصطلاح «Evidence Base Medicine» برای اولین بار در مقاله ای نوشته دکتر گایات ابداع شده و به کار رفت.

تبدیل رفرنس ها از فرمت اند نوت به متن ساده

گاهی وقت ها لازم است تا رفرنس های قرار گرفته در مقاله که با کمک END NOTE نوشته شده است به فرم متن ساده تبدیل شود (مثلا برای ویرایش دستی و یا برای ارسال به بعضی مجلات مثل مجلات انتشارات کوثر)

یک راه ساده برای این کار مراجعه به ریبون END NOTE  در Word می باشد. همان طور که می دانیم این ریبون دارای سه قسمت می باشد (Citations. Bibliography, Tools) در قسمت Bibliography با استفاده از گزینه Convert citations and bibliography می توانیم فرمت رفرنس ها را به شکل متن ساده در بیاوریم. ورد این دستور ما را در یک فایل جدید انجام می دهد تا نسخه ی مقاله با رفرنس های فرمت اند نوت را از دست ندهیم

توصیف روش های آنالیز در مقالات

نحوه ی توصیف روش های آنالیزی در بخش متد مقالات بر اساس ICMJE:

باید روش های آماری (مثل نحوه ی توصیف داده های کمی و کیفی و همچنین تست های آماری به کاربرده شده در مقاله) را به اندازه کافی توصیف کرد به گونه ای که یک خواننده با دانش در این زمینه بتواند با دسترسی به داده های اصلی نتایج به دست آمده در مقاله را تایید کند. باید سعی شود تا داده ها با شاخص های مربوط به خطاهای اندازه گیری مثل فاصله اطمینان ارائه شوند. توجه داشته باشیم که نباید به تنهایی به تست های آماری و ارزش احتمال اکتفا کنیم چراکه باعث توجه کمتر به اطلاعات مهم دیگری مثل اندازه ی اثز می شود. نماد ها، مخفف ها، واژه ها و اصطلاحات آماری باید هر کدام تعریف شوند و نرم افزار کامپیوتری مورد استفاده نیز باید ذکر شود.

استفاده از مخفف ها

در استفاده از مخفف ها در مقالات بر اساس ICMJE، چندین نکته حائز اهمیت می باشد که در این پست به آن ها به طور خلاصه پرداخته می شود:

در مقالات سعی شود از مخف های استاندارد استفاده شود. کاربردِ مخفف های غیر استاندارد می تواند خواننده را سردرگم کند. همچنین در عنوان مقاله نباید از محفف ها استفاده شود. برای به کارگیری مخفف ها باید برای بار اول کلمه یا عبارت را به طور کامل نوشت و سپس در مقابل آن در داخل پرانتز مخفف را نوشت بعد از آن دیگر می توان از مخفف به تنهایی استفاده کرد. دقت داشته باشیم که در مورد واحد های  استاندارد برای اندازه گیری ها، می توان از همان بار اول نیز از مخفف ها استفاده کرد.

واحد های اندازه گیری

نحوه ی نوشتن واحدهای اندازه گیری بر اساس رهنمای کمیته ی بین المللی سردبیران مجلات علوم پزشکی:

مقادیر حاصل از اندازه گیری های طول، قد، وزن و جحم باید بر اساس واحد های سیستم متریک (متر، کیلوگرم و یا لیتر) گزارش شود. میزان دما باید بر اساس درجه ی سلسیوس گزارش شود. فشار خون باید بر اساس میلیمتر جیوه بیان شود. (مگر این که واحد اندازه گیری خاصی مد نظر ژورنال یاشد)

ژورنال ها در مورد واحد های مربوط به متغیر های آزمایشکاهی خونی و شیمیایی متفاوت عمل می کنند. بنابر این در این زمینه ها نویسندگان باید از اطلاعات موجود در قسمت دستورالعمل های نویسندگان در هر ژرونال استفاده کنند و اطلاعات آزمایشگاهی را بر اساس سیستم بین المللی یا محلی واحد ها ی اندازه گیری بیان کنند. همچنین سردبیران ممکن است از نویسندگان در خواست کنند تا از واحد هایی جایگزین و یا غیر از سیستم بین المللی واحد ها استفاده کنند.  برای مثال غلظت داروها ممکن است با استفاده از این سیستم و یا واحد های جرمی بیان شود. در این صورت واحد های جایگزین می تواند در داخل پرانتز گزارش شود.

چه کسی می تواند جزو لیست نویسندگان یک مقاله قرار بگیرد؟

بر اساس تعاریف کمیته بین المللی سردبیران مجلات علوم پزسکی:

نویسنده، معمولا به کسی اطلاق می شود که همکاری های فکری و عقلانی حقیقی در یک مقاله دارد. یک نویسنده حداقل باید مسئولیت یک قسمت از مقاله را بر عهده داشته باشد و باید بتواند مشخص کند که مسئولیت بقیه اجزای مقاله با چه افرادی است و همچنین باید از توانایی و هماهنگی همکاران نویسنده ی خود نیز مطمئن باشد. در گذشته به صورت نادر اطلاعاتی در مورد همکاری افراد در لیست نام نویسندگان و تقدیر و تشکر به خوانندگان مقالات داده می شد. تعدادی از ژورنال ها هم اکنون مسئولیت هر فردی که که در قسمت نام نویسندگان لیست شده است را حداقل برای مطالعات اریجینال درخواست می کنند و در اختیار خوانندگان نیز می گذارند. اما فقط مسئله این نیست که مشخص شود که مسئولیت هر فرد نویسنده چه بوده است بلکه باید دانست که کیفیت و کمیت همکاری فرد به عنوان نویسنده چقدر بوده است و آیا این میزان همکاری می تواند فرد را به عنوان نویسنده ی مقاله  قرار دهد و یا فقط باید اسم فرد را در قسمت تقدیر و تشکر قرار داد:

تحریم های علمی علیه ایران- بخش دوم

در ادامه مبحث قبلی تحریم های علمی علیه ایران

بدنبال انتشار دو گزارش رسمی در مجلات Science و سپس مجله BMJ در مورد تحریم علمی محققین ایرانی و عدم پذیرش مقالات علمی در برخی مجلات که تحت تاثیر تحریم های یکطرفه دولت آمریکا صورت پذیرفت، کمیته بین المللی اخلاق در نشر (کوپ) در آخرین جلسه خود قانون جلوگیری از این اقدام غیراخلاقی را تکمیل نمود.

این کمیته (کوپ) که بنا بر رسالت خود مسوول وضع قوانین اخلاقی در نشر می‌باشد بصورت یک سازمان غیر دولتی بالاترین مرکز وضع قوانین مربوطه در دنیا محسوب می‌شود. از جمله سایر وظایف این کمیته وضع قوانین برعلیه تخلفاتی است که در زمینه نقض قوانین حقوق مولفین و محققین صورت می‌گیرد.

بدنبال درج مقاله ای در مجله Hepatitis Monthly با عنوان "Scientific Apartheid " بقلم دکتر عبدالمجید چراغعلی  در مورد عدم قبول مقاله ای از سوی "انتشارت داو" و همچنین دو مورد گزارش رسمی و پیگیری های حقوقی دکتر بهروز آستانه (نماینده اسبق) و دکتر محمد عبداللهی (نماینده فعلی) این کمیته و سایر محققان ایرانی، کوپ در جلسه ماه ژوئن خود عبارت زیر را به مجموعه قوانین خود افزوده است. این عبارت در کد اخلاقی مربوطه قرار گرفته و در ویرایش جدید راهنمای ناشران قرار میگیرد.

"تصمیم سردبیران نباید تحت تاثیر مبدا مقاله شامل ملیت، نژاد، گرایشات سیاسی یا مذهبی نویسندگان قرار بگیرد. تصمیمات ویرایش یا نشر نباید بر اساس تصمیمات دولت و یا سایر موسسات خارج از مجلات باشد."

لینک منبع خبر

مفهوم ارزش احتمال یا P value

همان طور که می دانیم وقتی فرصیه ی صفر یا همان نول رد می شود حتما باید P value نیز ذکر شود. (وقتی رد نمی شود باید پاور مطالعه ذکر شود)  P value یا همان Probability Value نشان دهنده ی ارزش احتمال می باشد و باید دقت شود که شدت ارتباط بین دو متغیر را نشان نمی دهد و به نوعی تعمیم پذیری به جامعه را نشان می دهد. با یک مثال به توضیح بیشتر این مفهوم می پردازیم.

در مطالعه ای به بررسی ارتباط دو داروی الف و ب  با فشار خون پرداخته شده است. (سطح معنی داری در این مطالعه 0.05 در نظر گرفته شده است) فرضیه های صفر در این مطالعه به این صورت تعریف می شود:

1- داروی الف با فشار خون ارتباط ندارد.

2- داروی ب با فشار خون ارتباط ندارد.

فرض کنید در این مطالعه هر دو فرضیه رد شده است (با  P value های 0.005 و 0.001) این دو ارزش احتمال هر دو از 0.05 کمتر می باشند یعنی هر دو از نظر آماری معنی دار بوده و قابل تعمیم به جامعه می باشند. دقت داشته باشید  بر اساس این ارزش های احتمال ذکر شده، نمی توانیم بگوییم کدام دارو ارتباط بیشتری با فشار خون دارد اما می توانیم بگوییم  احتمال این که این ارتباط در جامعه هم وجود داشته باشد برای داروی دوم بیشتر است به عبارتی اگر هزار بار دیگر این مطالعه تکرار شود فقط یک هزارم امکان دارد که داروی دوم با فشار خون ارتباط نداشته باشد و برای داروی اول فقط پنج هزارم امکان دارد که با فشار خون ارتباط نداشته باشد.

ممنون میشم با توضیحات بیشتر منو راهنمایی کنید.

خطر قابل انتساب

اگر احتمال بیمار بودن در گروه برخورد با ریسک فاکتور را با A و احتمال بیمار بودن در گروه بدون برخورد با ریسک فاکتور را با B نشان دهیم و همچنین اگر احتمال برحورد با مواجهه را با C  واحتمال بیمار بودن را با D نشان دهیم در مطالعات همگروهی و تجربی می توان به این پرسش های مهم پاسخ داد:

1- خطر نسبی چگونه محاسبه می شود؟ خطر نسبی برار است با نسبت A به B که این مقدار، همان خطر نسبی و یا (Relative Risk  (RR می باشد.

2- بیمار شدن با برخورد با مواجهه چقدر افزایش می یابد؟ A-B که این مقدار، Attributable Risk می باشد.

3- با حذف ریسک فاکتور، چه مقدار از بیماری در جامعه کاهش می یابد؟ حاصل ضرب C در (A-B) که این مقدار Population Attributable Risk می باشد.

4- چه نسبتی از بیماری در گروه مواجهه مربوط به ریسک فاکتور است؟ تقسیم (A-B) بر مقدار A و یا نسبت (یک-خطر نسبی) به (خطر نسبی) که این مقدار Attributable fraction in exposed group می باشد.

5- چه نسبتی از بیماری که در جامعه اتفاق می افتد مربوط به ریسک فاکتور است؟ برای این کار پاسخ سوال 3 را باید بر مقدار D  تقسیم کرد واین مقدار Attributable Fraction in total population می باشد.

از این موارد در آزمون های پیش کارورزی و دستیاری هم سوال داده می شود. دوستان اگر سوالی داشتند و یا مطلب مشکلی داره مممنون میشم راهنمایی کنید.

پزشکی مبتنی بر شواهد (1)

«پزشکی مبتنی بر شواهد» یا همان «EBM» از جمله اصطلاحاتی هست که امروزه در جوامع علمی پزشکی به وفور از آن یاد می شود، بسیاری از دانشگاههای بزرگ و معتبر دنیا مراکزی را به آموزش و ارتقا مباحث مربوط به آن اختصاص داده و انتشارات معتبر دنیا همچون BMJ چندین نشریه معتبر را درباره این موضوعات منتشر می کنند.

«پزشکی مبتنی بر شواهد» امروزه به جزء ثابت آموزش پزشکی بدل شده و بررسی سیستم های آموزشی و تحقیقاتی کشورهای پیشرو در عرصه پزشکی حکایت از اهمیت این مباحث دارد.

متاسفانه در کشور ما مباحث مربوط به این موضوعات توسط دانشگاههای علوم پزشکی و مراکز تحقیقاتی جدی گرفته نشده و بیشترین کار انجام شده در این حوزه به ترجمه چند کتاب و یا حداکثر برگزاری چند کارگاه یا تاسیس سایت اینترنتی در مورد این موضوعات، محدود می شود.

خوشبختانه مراکز تحقیقاتی دانشجویان از ابتدا به اهمیت این مباحث پی برده و همواره تلاش کرده اند تا در این عرصه پیشتاز باشند و با کمال خرسندی باید گفت مجموعه دانشجویان چندین قدم جلوتر از مجموعه دانشگاهها و مراکز تحقیقاتی، در این عرصه مشغول فعالیت هستند.

علت انتخاب این موضوع برای نگارش سلسله مقالات، گذشته از اهمیت موضوع و ضرورت آشنایی با آن ، به رویکرد انتقادی این مباحث بر می گردد،زیرا که برخی به حق «پزشکی مبتنی بر شواهد را مصداق تفکر منتقدانه در عرصه پزشکی» می دانند.

در این سلسله مقالات سعی خواهد شد تا از آخرین مقالات و تالیفات در حوزه EBM استفاده شده و تا حد امکان مباحث هربخش به صورت کامل و مستقل از مباحث دیگر پیگیری شود، هرچند که مطالعه مباحث به صورت پیوسته و در ارتباط با هم، منجر به ایجاد یک انسجام فکری در خواننده خواهد شد.

در قسمت آینده این مجموعه «تاریخچه EBM» خواهیم پرداخت.

پی نوشت:

از همه دوستان انتظار دارم تا در نگارش این مجموعه مقالات این حقیر راریاری رسان باشند.